Minggu, 26 Februari 2012

ASUHAN KEBIDANAN BBLR

BERAT BADAN LAHIR SANGAT RENDAH

I.         Definisi
Berat badan lahir sangat rendah (BBLSR) adalah bayi baru lahir dengan berat badan dibawah nornal (kurang dari 1500 gr)

II.      Etiologi
BBLR/BBLSR disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu :
1.      Penyakit ibu.
a.       Penyakit.
Toxemia gravidarum, perdarahan ante partum, trauma fisik atau psikologis, nefritis akut, diabetes militus.
b.      Usia lbu.
Kurang dari 16 tahun atau lebih dari 35 tahun, multigravida dengan jarak kehamilan dekat
c.       Keadaan sosial ekonomi rendah.
2.      Faktor janin
Hidramnion, gemeli, kelainan kromosom.
3.      Faktor lingkungan.
Radiasi, tinggal di dataran tinggi, zat racun.

III.   Klarifikasi
1.      Bayi kurang bulan: yaitu bayi dengan masa kehamilan lebih dari 37 mg
2.      Bayi cukup bulan: yaitu bayi dengan masa kehamilan mulai 37 mg - 42 mg.
3.      Bayi lebih bulan: yaitu bayi dengan masa kehamilan mulai 42 mg atau lebih.
Berdasarkan pengertian diatas bayi dengan BBLR/BBLSR dibagi menjadi dua golongan, yaitu : prematur dan dismatur
a.       Prematur
Adalah bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 37 mg dan mempunyai BB sesuai dengan BB masa kehamilan (NKB – KMK).
b.      Dismatur.
Adalah bayi lahir dengan BB kurang dari BB seharusnya untuk masa kehamilan, bisa terjadi pre term, term, atau post term.
Dismatur dapat juga disebut :
1.      Neonatus kumng bulan, kecil untuk masa kehamilan (NKB – KMK)
2.      Neonatus cukup bulan, kecil masa kehamilan (NEB – KMK)
3.      Neonatus lebih bulan, kecil masa kehamilan (NLB – KMK)

IV.   Tanda-tanda Bayi Prematu
1.      BB kurang dari 2500 gr, PB kurang dari 45 cm, lingkar kepala kurang dari 33 cm, lingkar dada kurang 30 cm.
2.      Umur kehamilan kurang dari 37 mg.
3.      Kepala relatif lebih besar dari pada badannya.
4.      Rambut tipis dan halus, ubun-ubun dan sutura lebar.
5.      Kepala mengarah ke satu sisi.
6.      Kulit tipis dan transparan, lanugo banyak, lemak subkutan kurang, sering tampak peristaltik usus.
7.      Tulang rawan dan daun telinga imatur.
8.      Puting susu belum terbentuk dengan baik.
9.      Pergerakan kurang dan lemah.
10.  Reflek menghisap dan menelan belum sempurna.
11.  Tangisnya lemah dan jarang, pernafasan masih belum teratur.
12.  Otot-otot masih hipotonis sehingga sikap selalu dalam keadaan kedua paha abduksi, sendi lutut dan pergelangan kaki fleksi atau lurus.
13.  Genetalia belum sempurna, labia minora belum tertutup oleh labia mayora (pada wanita), dan testis belum turun (pada laki laki).

V.      Tanda-tanda pada Bayi Dismatur
1.      Preterm sama dengan bayi premature
2.      Term dan post term :
Ø  Kulit pucat atau bernoda, keriput tipis.
Ø  Vernik caseosa sedikit/kurang atau tidak ada.
Ø  Jaringan lemak di bawah kulit sedikit.
Ø  Pergerakan gesit, aktif dan kuat.
Ø  Tali pusat kuning kehijauan.
Ø  Mekonium kering.
Ø  Luas permukaan tubuh relatif lebih besar dibandingkan BB.

VI.   Komplikasi pada BBLR/BBLSR
1.      Hipotermi
Tanda terjadinya hipotermi pada BBLR adalah :
1)      Suhu tubuh bayi kurang dari 36,5 c
2)      Kurang aktif dan tangis lemah
3)      Malas minum
4)      Bayi teraba dingin
5)      Kulit mengeras kemerahan
6)      Frekuensi jantung < 100 x/menit
7)      Nafas pelan dan dalam
2.      Hipoglikemi
Hipoglikemia ditandai dengan :
1.      Kadar glukosa darah < 45 mg/dl
2.      Kejang, tremor, jitterys, letargi/kurang aktif
3.      Timbul saat lahir sampai dengan hari ke 3
4.      Riwayat ibu dengan diabetes
5.      Keringat dingin
6.      Hipotermia, sianosis, apneu intermitten
3.      Ikterus/hiperbilirubin
Hiperbilirubin pada BBLR terjadi karena belum maturnya fungsi hepar pada bayi premature, bila tidak segera diatasi dapat menyebabkan kern ikterus yang akan menimbulkan gejala sisa yang permanen. Hiperbilirubin di tandai dengan :
1.      Selera, puncak hidung, sekitar mulut, dada, perut dan ekstermitas berwama kuning
2.      Konjungtiva berwama kuning pucat
3.      Kejang
4.      Kemampuan menghisap menurun
5.      Letargi
6.      Kadar bilirubin pada bayi premature lebih dari l0 mg/dl
4.      Masalah pemberian minum
Hal ini ditandai dengan :
1.      Kenaikan berat badan bayi < 20 g/hr selama 3 hari
2.      Ibu tidak dapat/tidak berhasil menyusui
5.      Infeksi/sepsis
Infeksi pada BBLR dapat terjadi bila ada riwayat ibu demam sebelum dan selama persalinan, ketuban pecah dini, persalinan dengan tindakan, terjadinya asfiksia saat lahir dll. Tanda terjadinya infeksi pada BBLR antara lain :
1.      Pada pemeriksaan labomterium terdapat lekositosis atau lekositopenia dan trombositopenia
2.      Bayi malas minum
3.      Suhu tubuh bayi hipertermi ataupun hipotermi J
4.      Terdapat gangguan nafas
5.      Letargi
6.      Kulit ikterus, sklerema
7.      Kejang
6.      Gangguan permafasan
1.      Deflsiensi surfaktan paru yang mengarah ke sindrom gawat nafas/RDS
2.      Resiko aspirasi akibat belum terkoordiansinya reflek batuk,reflek menghisap dan reflek menelan
3.      Thoraks yang lunak dan 0t0t respirasi yang lemah
4.      Pemafasan tidak teratur
7.      Penyakit membrane pada neonates/HDN
Penyebabnya adalah defisiensi faetor koagulasi yang bergantung pada vitamin K
8.      Retinopati of premature
VII.Penatalaksanaan
1.      Termoregulasi
·         Suhu lingkungan harus hangat 24-26° C
·         Pastikan alas tidur dan selimut bayi hangat
·         Pastikan inkubator hangat
·         Saat melakukan tindakan pastikan bayi hangat
·         Pintu inkubator jangan sering di buka
·         Bila sudah stabil lakukan perawatan metode kangguru
2.      Jaga patensi jalan nafas ,
3.      Monitor tanda-tanda vital
4.      Bila kemampuan menghisap dan menelan belum terkoordinasi berikan asupan melalui sonde atau nutrisi parenteral
5.      Pencegahan infeksi, perhatikan teknik aseptic dalam melakukan setian tindakan, meminimalkan tindakan invasive
6.      Pemberian vit K untuk mencegah pendarahaan
7.      Atasi penyulit sesuai dengan kausanya atau komplikasinya.


ASUHAN KEPERAWATAN
PADA BAYI DENGAN BBLR

I.         PENGKAJIAN
·         Biodata bayi : nama, tanggal lahir, jenis persalinan, jenis kelamin, no register
·         Biodata ibu, ayah : nama, umur, pendidikan, pekerjaan, alamat
·         Riwayat penyakit : mulai timbul gejala sampai dibawa ke rumah sakit
·         Riwayat penyakit dahulu : penyakit yang pemah diderita sebelumnya
·         Riwayat prenatal : pemeriksaan kehamilan, kebiasaan ibu, nutrisi saat hamil, Obat-obatan yang dikonsumsi saat hamil, penyakit yang diderita (hipertensi, diabetes mellitus, TOREH, TBE), kelahiran premature sebelumnya, kehamilan kembar, plasenta previa
·         Riwayat natal : umur kehamilan, berat badan lahir, panjang badan, lingkar kepala, lingkar dada, warna ketuban, kelainan ditemukan, tindakan persalinan, apsgar score, riwayat KPD, penolong persalinan.

II.      PEMERIKSAAN FISIK
·         Keadaan umum : letargi, tangis lemah, gerak lemah
·         Tanda-tanda vital : suhu, pernafasan, denyut jantung
·         Kepala : lingkar kepala, ubun-ubun cekung/cembung, sutura melebar/bertumpukan, adakah cepal hematom, caput sucedenium, meningocele
·         Mata : secret mata, sclera icterus, konjungtivitis
·         Hidung : secret, atresia acoana
·         Mulut : makroglosi, palatosehisis, monoliasis
·         Bibir : wama bibir, bibir sumbing
·         Telinga : tulang rawan pada daun telinga masih lembek
·         Leher 2 pembesaran kelenjar
·         Dada : bentuk dada, pergerakan nafas (simetris/asimetris), retraksi dada, frekuensi nafas, pola nafas, suara nafas, denyut jantung
·         Perut : cekung (hernia diafragmatika), rata, distended, bising usus, keadaan tali pusat (kering/basah, perdarahan, bau), adanya kelainan (omphalocele, gastroschisis)
·         Inguinal : anus, hernia
·         Genitalia :
Laki-laki : testis belum turun ke serotum, rugae
Perempuan : labia mayor belum menutupi labia minor
·         Punggung : rambut lanugo masih banyak, adanya kelainan (spina bifida, myelocele)
·         Ekstrimitas : pergerakan lemah, akral hangat/dingin, panjang kuku belum melewati ujung jari, odema
·         Kulit : warna kulit (merah muda, sianosis, icterus), hangat atau dingin
·         Reflex : reflex menelan, menghisap, morro, shaking, rooting

III.   DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.      Pola nafas tidak efektif` berhubungan dengan prematuritas organ pemafasan
2.      Potensial terjadinya hipotermi berhubungan dengan fungsi pengatur suhu tubuh belum sempuma, lemak subkutan dibawah kulit masih tipis.
3.      Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan reflek menghisap dan menelan kurang sempurna
4.      Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan lemahnya sistem kekebalan tubuh bayi dan kemungkinan infeksi silang dari ibu maupun petugas kesehatan
5.      Resiko terjadinya hipoglikemi berhubungan dengan metabolisme yang meningkat

IV.   RENCANA TINDAKAN
1.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan prematuritas organ pernafasan
Tujuan ; Pola nafas efektif.

Kriteria hasil :
·         Pernafasan normal ( 40-60 x/mnt)
·         Tidak ada retraksi dada
·         6 Tidak ada sianosis
·         Tidak ada periodie apnoe > 20 detik.
·         FJ dalam batas normal ( 100-160 x/mnt)
Rencana tindakan :
1.      Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
2.      Bebaskan jalan nafas dengan pengaturan posisi kepala sedikit ekstensi dan penghisapan lender,
3.      Observasi vital sign dan tanda-tanda gawat nafas.
4.      Kolaborasi dengan medis dalam pemberian oksigenasi dan management terapi.
5.      Kolaborasi dengan medis untuk pemeriksaan thorax foto dan lab AGD.
Rasionalisasi :
1.      Menghindari infeksi nosokomial
2.      Kebersihan jalan nafas dapat menjaga keefektifan pola nafas.
3.      Untuk mendeteksi adanya kelainan pada pemafasan bayi.
4.      Dosis oksigen yang tepat dapat mencegah kerusakan retina pada neonates.
5.      Diagnosa dan terapi yang tepat membantu mempercepat proses penyembuhan.
2.      Potensial terjadinya hipotermi berhubungan dengan fungsi pengatur suhu tubuh belum sempuma, lemak subkutan dibawah kulit masih tipis.
Tujuan : Tidak terjadi hipotermi.
Kriteria hasil :
·         Keadaan umum bayi baik.
·         Akral hangat.
·         Vital sign dalam batas normal (suhu : 36,5o - 37,5o C, FJ 100-160 x/mnt

Rencana tindakan :
1.      Rawat bayi dalam lingkungan yang hangat (incubator, infant warner, box lampu).
2.      Jaga lingkungan bayi tetap hangat (Berikan bayi pakaian yang kering dan hangat, selimut dan tudung kepala bila perlu).
3.      Jaga bayi kehilangan panas secara konduksi, konveksi, evaporasi dan radiasi (Ganti secepatnya bila pakaian basah, mandikan bayi dengan minyak).
4.      Observasi vital sign tiap jam.
5.      Observasi keadaan umumnya, perubahan warna kulit, pernafasan, kejang.
Rasionalisasi :
1.      Lingkungan yang hangat dapat mempertahankan suhu tubuh bayi tetap normal.
2.      Mencegah penurunan suhu tubuh.
3.      Kehilangan panas yang melebihi produksi panas akan menyebabkan hipotermi.
4.      Deteksi dini terjadinya hipotermi
5.      Deteksi dini terhadap terjadinya hipotermi.
3.      Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan reflek menghisap dan menelan kurang sempuma.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi. ,·
Kriteria hasil :
·         Bayi dapat minum sesuai dengan kebutuhannya.
·         Rooting ada, reflek hisap dan daya telan baik.
·         BB tidak turun lebih dari 10 %g
·         HB dan albumin dalam batas normal.
·         Toleransi minum baik. 
·         Capilary Refil Time kurang dari 3 detik.
Rencana tindakan :
1.      Latih ibu untuk meneteki bayi sesering mungkin.
2.      Berikan minum bayi sesuai dengan kebutuhan.
3.      Pantau intake dan output.
4.      Motivasi pada ibu agar dengan sabar dan telaten untuk meneteki bayinya.
Rasionalisasi :
1.      Memenuhi kebutuhan nutrisi bayi serta memperlancar produksi ASI
2.      Memenuhi kebutuhan minum sesuai dengan kebutuhan.
3.      Deteksi dini terhadap dehidrasi.
4.      Reflek menghisap dan menelan pada bayi dengan BBLR atau prematur kurang sempuma sehingga harus dilatih.
5.      Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan lemahnya sistem kekebalan tubuh bayi dan kemungkinan infeksi silang dari ibu maupun petugas kesehatan
Tujuan : infeksi tidak terjadi
Kriteria hasil :
·         Suhu tubuh normal 36,5o – 37,5°C
·         Tidak ada tanda-tanda infeksi (letargis, malas minum, hipo/hipertermi, tangis lemah atau merintih, retensi/muntah, diare, ikterus, gangguan nafas, akral dingin, sklerem
·         Leukosit 5000-10000 /UI
Rencana tindakan :
1.      Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi
2.      Kaji tanda-tanda infeksi
3.      Cegah kontak dengan orang yang terinfeksi
4.      Pertahankan prinsip aseptie sebelum kontak dengan pasien
5.      Pakai baju khusus/skort waktu masuk ruang isolasi/kamar bayi
6.      Lakukan perawatan tali pusat minimal 2x sehari
7.      Jaga kebersihan (badan /pakaian) dan lingkungan bayi
8.      Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian antibiotic




Rasionalisasi :
1.      Mencegah penyebaran infeksi nosokomial
2.      Deteksi dini adanya kelainan
3.      Mencegah terjadinya penularan infeksi
4.      Pada bayi baru lahir daya tahan tubuhnya rendah
5.      Mencegah masuknya bakteri dari baju petugas ke bayi


ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY. “R”
DENGAN BBLSR DI RUANG NICU

I.              PENGKAJIAN
a.       Biodata Bayi
Nama                         : Bayi Ny Ririn
Tanggal lahir/janin     : 01 – 01 – 2012 / 09.25 WIB
Jenis Persalinan         : SC
Jenis kelamin             : Perempuan
No reg                       : 053151
b.      Biodata Ibu dan Ayah
Nama Ibu         : Ny. Ririn
Umur                : 27 tahun
Pendidikan       : SMA
Pekerjaan         : Ibu Rumah Tangga
Alamat             : jl. Welirang I / 27 Wates – Magersari – Mojokerto

Nama Ayah      : Tn Agus Priyanto
Umur                : 28 tahun
Pendidikan       : SMA
Pekerjaan         : Swasta
Alamat             : jl. Welirang I / 27 Wates – Magersari – Mojokerto

c.       Riwayat Penyakit
Ibu bayi mengatakan mulai terasa kenceng-kenceng pagi jam 05.00. ibu tidak habis melakukan aktivitas, tidak mengeluarkan cairan pervag. Oleh suaminya dibawa ke klinik RB. Praktek Dokter, disana diobservasi, tapi ibu mengatakan kenceng-kenceng bertambah dan diperiksa oleh dokter pembukaan 8 tapi kepala tidak bisa turun, oleh dokter dianjurkan untuk dilakukan SC saja dan keluarga acc untuk dilakukan SC. SC dilakukan di jam 09.25 WIB, tanggal 01 – 01 – 2012.

d.      Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu pernah MRS di klinik itu juga. Pada tanggal 25 – 26 November 2011 waktu hamil ini dengan keluhan perut, terasa kenceng-kenceng tetapi tidak keluar cairan pervag dan tidak ada pembukaan. Selama hamil ibu tidak pernah sakit apa-apa, riwayat HT, DM tidak ada
e.       Riwayat Prenatal
Ibu control rutin ke dokter, tidak punya kebiasaan merokok, minum-minuman yang beralkohol, saat hamil ibu susah makan, ibu hanya mengkonsumsi obat-obatan yang diberi dokter saja tiap control. Tidak ada penyakit lain yang diderita seperti HT, DM. Sebelumnya tidak pernah cek laborat Torch, TBC. Ibu mengatakan pernah melahirkan anak 1 PPN di bidan dengan BBL. 1200 gr dengan UK baru 5 bulan tapi bayi meninggal di RS dengan kondisi yang sama dengan bayi yang sekarang. Anak ke 2 lahir ini jarak kehamilan dengan anak pertama hanya 3 bulan dan kehamilan ini dengan plasenta previa.
f.       Riwayat natal
Usia kehamilan 29 minggu dengan BBL 1200 gr, PB 38 cm, LK dan LD tidak terkaji ketuban jernih, AS 5-6, kelainan konginental tidak ada, KPD tidak, anus ada, persalinan dilakukan SC dengan ditolong oleh dokter SPoG
g.      Riwayat Post Natal
Bayi lahir tidak menangis, merintih tapi lemah, cyanosis Å, gerak tidak ada tonus otot lemah sekali, retraksi dada, sudah dilakukan rangsang taktil oleh petugas nangis tidak ada, banyak merintih lemah. Keluarga acc untuk dirujuk ke RS. Lain (Cimed R. NICU) selama di klinik bayi diberi O2 masker 6 lpm.
Jam 10.45 bayi dijemput dari klinik dan sampai RS.Citra. langsung di bawa ke R. NICU. Di R. NICU, BB 1200 gr bayi tidak menangis, droling Å masih merintih lemah. Bayi dimasukkan di dalam incubator dan dipasang O2 masker 6 lpm diganti dengan O2 nasal CPAP PEEP 4 cc. Tapi SPO2 tidak bisa ngangkat di bawa 70%, O2 CPAP diganti dengan CPAP master modif PEE 4 cm/hg. SPO2 # 70-84%, dilakukan pasang infuse, pasang OGT terbuka cek GDA gs mg/dl. Retraksi dada ada, PCH ada, RH +/+, ws-/-cyanosis perifer masih, extremitas agak edema.

II.           Pemeriksaan
1.      Keadaan umum saat masuk
Suhu            : 35,7oC – 37oC                      Panjang badan  : 38 cm
Nadi            : 135- 175 x/menit                  Lingkar kepala  : tidak terkaji
RR               : 65 – 72 x/menit                    Lingkar dada    : tidak terkaji
BB               : 1200 gr
SPO2               : 70 – 84%
2.      Pernafasan
Pernafasan tidak teratur, cyanosis pasien, wz, PCH ada, apnoe tidak Å RR 65 – 75 x/menit
3.      Peredaran darah
Denyut nadi kecil dan cepat FJ 135 – 175 x/menit
Extremitas atas dan bawah dingin, cyanosis, lemah, tampak lebam di telapak kaki kanan dan kiri.
4.      Eliminasi
BAK sudah, BAB mekonium dibantu dengan colok dubur, konsistensi lembek, frekuensi 2 hari sekali
5.      Nutrisi
Bayi masih puasa, terpasang OGT terbuka, terpasang infuse D10 % 3 Tpm
6.      Refleksi
Menghisap (-), berbinski (-), menelan (-), roting Å mengemggam (-) mono Å
7.      Mobilitas
Perawatan setempat Å dan mob mika-miki, geraak ada lemah, tonus lemah


8.      Pemeriksaan fisik
a.      Kepala             : Simetris
b.      Ekstremitas     : Kaki abnormal terdapat lebam biru di telapak kaki kanan dan kiri bekas rangsang taktil, tangan kanan dan kiri normal
c.      Perut               : Abdomen supel, tidak kembung, BU Å menurun, talipusat tidak ada perdarahan, tidak bau, tidak ada tanda-tanda infeksi.
d.     Alat kelamin   : Anus normal, labia minora masih menonjol
e.      Kulit                : Warna kemerahan, cyanosis perifer, kulit transparan, turgor kulit baik, kulit tampak kebiruan ditelapak kaki kanan dan kiri aga edema.
f.       Tonus otot       : Lemah

III.        Pemeriksaan Penunjang
Ø  Hasil foto thorax tanggal 01 – 01 – 2012
Kesimpulan : Atelextasis Lobus kanan
Ø  Hasil laborat tanggal 02 – 01 – 2012
BGA   : PH          : 7.153
PCO2     : 65.0
PO2        : 39.5
HCO3    : 22.5
BE         : –7.5
O2 sat     : 55.7
T CO2    : 24.5
GDA   : 116 mg/dl
Ø  Hasil laborat tanggal 03 – 01 – 2012
DL      : HB         : 15.8
HCT      : 50.4
Leko      : 14.9
Tromb    : 261
Eri          : 4.42
GDA               : 76.8 mg/dl
Bil Direct        : 1.30
TOT                : 10.49
Gol Darah       : A Rh Å

IV.        Kolaborasi Dengan Tim Medis (Dr. SPA)
Ø  Tanggal 01 – 01 – 2011       Co Via Phone               Jam : 11.10 WIB
Advise   : –   Properpositioning (jaga jalan nafas)
-     O2 masker CPAP 6 lpm
-     Inf D10 %
-     Meropex inj 2 x 40 mg
-     Dexa inj 3 x 0,5 mg
-     Gastridin 3 x 1,5 mg
-     R/inj amikasin è obs BAK dulu
-     Cek GDA 2 jam bila dari 75 mg/dl è Beri ca gluconas 2 cm/kg BB
-     Aminopea dan pending dulu
-     Bila SPO2 dan ganti IF CIPAP
-     Foto thorax
-     Co fisioterapi
Ø  Tanggal 02 – 01 – 2011     Co Dr. SPA         Via Phone       Jam : 11.10 WIB
Advise   : –   Cek BGA 
-     Aminopead 12 sm/24 jam 6 cc – 6 cc
-     Extralasix 1,2 mg
-     Ca gluconas 2,4 mg/24jam
-     Kcl 2,4 mcg/24kg dari dalam infus
-     h/ke II cek lab DL + Bil " R/ amikasin
-     co fisioterapi
-     lain-lain tap
jam 11.10 WIB co. Dr SPA lap hasil lab BGA terlampir

Advise   : –   : Pasang IF CIPAP seting
-     FiO2 80% – 100% PEEP 5 PIP 9 1 : E 1 : 2 ins time 0,5 rate 40
-     Lain-lain tap
Jam 23.15 WIB Co Dr. SPA lap ku bayi. Bayi mulai apnoe sore 5x malam 3x bradi Å
Advise   : –   :  oplos a:a dengan jalan via S. Pump
-     Tx lain tap
Jam 11.00 WIB Dr. SPRM Visite
Advise   : –   Head up 45o
-     Mob. Mika-miki
-     1 R punggung atas
-     Latihan nafas pasif
-     Taping (-)

V.           Diagnosa Keperawatan
1.      Pola nafas tidak efektif berdasrkan preematuritas organ pernafasan
2.      Potensial terjadinya hipotermi berdasarkan fungsi pengaturan suhu tubuh belum sempurna, lemah subkutan di bawah kulit masih tipis
3.      Gangguan pemenuhan kebutuhan Nutrisi berdasarkan reflek menghisap dan menelan belum sempurna
4.      Resiko tinggi infeksi berdasarkan lemahnya system kekebalan tubuh bayi dan kemungkinan infeksi silang dari ibu maupun petugas kesehatan
5.      Resiko terjadinya hipoglikemia berdasarkan metabolism yang meningkat





VI.        RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA                         : By . Ny. Ririn
UMUR                         : 1 Hari
DIAGNOSA                : BBLSR
Tgl/
Jam
ANALISA DATA
No
DX
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
RENCANA TINDAKAN
(PLANNING)
NAMA/
PARAF
01/01
2012
Jam
10.45
S  : -
O  : - Sesak Å, retraksi dada Å, mg +/+
Cyanosis perifer, PCH Å, droling Å
Fotothorax hsl atelextatis lobos
Kanan
Hsl BGA :
-    PH       : 7.153
-    P CO2  : 65.0 mm/hg
-    PO2      : 39.5 mm/hg
-    HCO2   : 22.5 mm /hg
-    O2 sat   : 55.7%
1
Pola nafas tidak efektif berdasrkan preematuritas organ pernafasan
Tujuan :
Pola nafas efektif
Kriteria hasil :
-  Pernafasan normal (40 – 60 x/menit)
-  Tidak ada retraksi dada, tidak ada PCH
-  Tidak ada cyanosis, tidak ada ronchi
-  Tidak ada periodic amoe >­ zodet
-  Fj dalam batas normal (100 – 160 x/menit)
1.   Cuci Tangan Sebelum Dan Sesudah Melakukan Tindakan
R/ Menghindari Infeksi Nosokomonal
2.   Bebaskan Jalan Nafas Dengan Pengaturan Posisi Kepala Sedikit Ekstansi Dan Penghisapan Lendir
R/ Kebersihan Jalan Nafas Dapat Menjaga Keefektifan Pola Nafas
3.   Observasi Vs Dan Tanda-Tanda Gawat Nafas, Perjam
R/ Untuk Mendeteksi Adanya Kelainan Pada Pernafasan Bayi
4.   Kolaborasi Dengan Medis Dalam Pemberian Oksigen Dan Management Terapi
R/ Dosis Oksigen Yang Tepat Dapat Mencegah Kerusakan Retina Pada Neonatus
5.   Kolaborasi Dengan Medis Untuk Pemeriksaan Thorax Foto Dan Lab AGD
R/ Diagnosa dan terapi yang tepat membantu mempercepat proses penyembuhan



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA                  : By . Ny. R
UMUR                  : 1 Hari
DIAGNOSA         : BBLSR
Tgl/
Jam
ANALISA DATA
No
DX
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
RENCANA TINDAKAN
(PLANNING)
NAMA/
PARAF
01/01
2012
Jam
10.45
S  : -
O  : - Akral dingin, S 35,7oC Cyanosis
2
Potensial terjadinya hipotermi berdasarkan fungsi pengaturan suhu tubuh belum sempurna, lemah subkutan di bawah kulit masih tipis
Tujuan :
Tidak terjadi hipotermi
Kriteria hasil :
-  Keadaan umum bayi baik
-  Akral hangat
-  VS dalam batas normal ( S 36,5oC – 37,5oC)
-  Fj 100 – 160 x/mnt
1.   Riwayat bayi dalam lingkungan hangat (incubator, infant warner, box lampu)
R/ lingkungan yang hangat dapat mempertahankan suhu tubuh bayi tetap normal
2.   Jaga lingkungan bayi tetap hangat (beri bayi pakaian yang kering dan hangat selimut dan tudung kepala bila perlu)
R/ mencegah penurunan suhu tubuh
3.   Jaga bayi kehilangan panas secara konduksi, konveksi, evaporasi dan radiasi (ganti secepatnya bila pakaian basah, mandikan bayi dengan minyak)
R/ kehilangan panas yang melebihi produksi panas akan menyebabkan hipotermi.
4.   Observasi vital sign tiap jam
R/ deteksi dini terjadinya hipotermia
5.   Observasi keadaan umumnya, perubahan warna kulit, pernafasasan kejang
R/ deteksi dini terhadap terjadinya hipotermia



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA                  : By . Ny. R
UMUR                  : 1 Hari
DIAGNOSA         : BBLSR
Tgl/
Jam
ANALISA DATA
No
DX
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
RENCANA TINDAKAN
(PLANNING)
NAMA/
PARAF
01/01
2012
Jam
10.45
S  : -
O  : - Daya hisap (-), daya telan (-)  roting (-) puasa Å, OGT Å, BU Å menonin
- Hb. 15
- BB. 1050 gr
- Terpasang inf. D10 %
3
Gangguan pemenuhan kebutuhan Nutrisi berdasarkan reflek menghisap dan menelan belum sempurna
Tujuan :
Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi
Kriteria hasil :
-  Bayi dapat minum sesuai kebutuhan
-  Rooting ada 1 reflek hisap dan daya telan baik
-  BB tidak turun > 10%
-  HB dan albumin dalam batas normal
-  Toleransi minum baik
-  Capillary refiltime kurang dari 3 detik
1.   Latih ibu untuk meneteki bayi sesering mungkin
R/ memenuhi kebutuhan nutrisi bayi serta memperlancar produksi ASI
2.   Berikan minum bayi sesuai dengan kebutuhan
R/ memnuhi kebutuhan minum sesuai dengan kebutuhan
3.   Pantau intake dan output
R/ deteksi dini terhadap dehidrasi.
4.   Motivasi ibu agar dengan sabar dan telaten untuk mendeteksi bayinya
R/ reflek menghisap dan menelan pada bayi dengan BBLSR atau premature kurang sempurna sehingga harus dilatih





TGL/JAM
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NAMA/
PARAF
1-1-2012
Jam
10.45 WIB

















Jam 12.00
Jam 13.00




14.00 WIB

15.00 WIB

16.00 WIB
16.45 WIB
18.00 WIB
18.30 WIB
21.30 WIB
22.00 WIB

23.00 WIB
24.00 WIB

04.00 WIB
05.00 WIB


06.00 WIB
19.05 WIB

Ø Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan ke pasien
Ø Memberikan posisi extensi dengan mengganjal bahu memakai kain
Ø Melakukan penghisapan lendir lewat mulut dan hidung keluar lendir bening + 1 cc
Ø Pernafasan menggunakan O2 nasal CPAP 3 LPm
Fj 135 x/menit      RR 65 x/menit          SPO2 77-84%        S. 35,7oC
Respon bayi merintih Å, gerak Å, tonus ada, tampak cyanosis perifer, retraksi dada Å dalam, PCH Å, RR +/+ wz -/-
Ø Menjaga thermoregulasi bayi dengan memasukkan bayi dalam incubator
Ø Co Dr. SPA advise terlampir
Ø Mengganti O2 nasal CMP dengan O2 master CPAP 5-6 Lpm PEEP 4cm/hg
Ø Mengganti O2 Nasal CMP dengan O2 master CPAP 5-6 Lpm PEEP 4 cc/hg
Ø Pasang infuse dan cek GDA 95 mg/dl inf D10% 3 TPm
Ø Kolaborasi dengan medis untuk pemeriksaan penunjang
Pasien dilakukan thorax
Ø Memberi TX injeksi sesuai advise dokter
Ø Observasi VS Fj. 14,9 x/menit RR 59 x/menit S 36,4oC  SPO2 90-93%
Bayi merintih Å, gerak Å, cyanosis perifer sesak Å, retraksi dada Å, PCH Å, RR +/+  Wz -/- nafas ireguler
Ø Pasang OGT S 37,1oC Fj 142 x/menit RR 72 x/menit  Spo 92% BAKÅ
Ø Melakukan cek GDA 163 mg/dl Fj 149 x/menit RR 70x/menit SPO2 91%
Ø Observasi FJ 150 x/menit RR 68 x/menit SPO2 89% S 37oC
Ø Melakukan slem mulut dan hidung keluar baru sedikit
Ø Mengganti pempers bayi BAK 10 cc
Ø Lap ASI foto thorax via sms
Ø Cek GDA 122 mg/dl
Ø SPO2 $ 74%-80% RR 70 – 84 bayi dislem keluar lendir kental 1 cc SPO2 # 84%
Observasi S 36,9oC Fj 152 x/menit SPO2 64-78% RR 68-70 x/menit
Ø Bayi menganis merintih, kadang gerak  pada ujung jari-jari tangan dan kaki memberikan injeksi meropex dan mengganti pampers
Ø Memberikan TX injeksi sudah masuk gashidindex
Ø Menyeka bayi dan merawat talpus memakai air hangat dan mengerti liner yang lain
Ø Bayi sudah tidak hipotermia lagi
Ø Mencatat intake dan out /24 jam
Intake infus            : 57 cc
Output Infus          : 55 cc
FB                          : Å 2 cc
Produksi BAK       : 2,3 cc/kg BB/Jam

2-1-2012
Jam
07.30 WIB

Jam 07.45
Jam 08.00

08.30 WIB
08.45 WIB

09.00 WIB


09.30 WIB
09.40 WIB


10.30 WIB


11.10 WIB
12.00 WIB
12.30 WIB
13.30 WIB

13.45 WIB
14.00 WIB




14.30 WIB
15.00 WIB
16.00 WIB
17.45 WIB
19.30 WIB


20.00 WIB

Ø Melakukan observasi pasien
Fj 129 x/menit  RR 59 x/menit  SPO2 69%  S. 36,3oC  BBS 1150 gr
retraksi dada Å, PCH (-)
Ø Co Dr. SPA advise terlampir
Ø Member tahu keluarga bayi untuk pemasangan 1 F CPAP BGA dan Co. Dr.SPRM
Ø Mengganti inf D10 0,18 drip kcl jalan 4 TPm
Ø Memberikan TX injeksi Ca. Gluconas via S. Pump
VS Fj 147 x/menit RR 63 x/menit SPO2 63% S 36,1oC
Ø O2 masker CPAP ganti dengan IF SIPAP mode NCPAP PEEP 4 Fio2 80%
Bayi masih merintih buka mata spontan sebentar SPO2 59-74%
Ø Bayi diambil sampel darahnya
Ø Mode IFSIPAP dig anti Bipasic dengan set PEEP 4 cm H 20 PIP 7 Fio2 90% PEEP
Ø Bayi BAK ganti pampers baru
Ø Fj 149 x/menit  RR 54 x/menit  SPO2 77-81%
Set IF SIPAP ganti FIO 2 # 100%  1 : E 1 : 2 PEEP 4 PIP 8 T high 0,5 detik Rate 40
Ø Co Dr. SPA Lap hasil lab BGA advise terlampir
Ø Melakukan cek GDA 116 mg/dl
Ø Dr. SPRM visite advise terlampir
Ø Memberikan TX aminofusin pead 6 cc aa D5 % 6 cc via S pump jln 3 cc/jam seri I tahap I. infuse dan ca gluconas di Stop sementara
Ø VS S : 36,o-36,4oC  Fj 129-148 x/menit RR 59-85 x/menit   SPO2 60-89%
Bayi apnoe Å, tangis spontan agak keras hanya sebentar, merintih Å gerak jarang-jarang, tonus lemah
VS S : 36,6oC  Fj 159 $ 70 an   SPO2 83% $ 60% an
IFSIPAP ganti mode biphosic apnoe seting tetap
Ø Petugas fisiotx melakukan rehab
Ø Bai BAK pampers diganti bayi apnoe
Ø KIE keluarga bila ASI sudah keluar di pompa dan di bawa ke RS
Ø Aminofusin pead selesai infuse dan ca gluconas jln lagi
Ø Memberikan posisi terlentang head up 45%
Perawatan tal-pus dengan pz dan ditutup kasa steril BAK Å ganti pampers baru sudah
Ø Memberikan Tx injeksi gastridin 1,5 mg dexa 0,5 mg

2-1-2012
Jam
21.30 WIB
21.53 WIB

23.15 WIB

23.30 WIB

01.30 WIB

03.00 WIB
05.15 WIB


05.40 WIB


06.00 WIB





3-1-2012
07.00 WIB



08.15 WIB
0830 WIB

09.00 WIB
09.30 WIB
10.00 WIB

11.15 WIB
11.45 WIB

12.00 WIB

Ø Bayi apnoe-apnoe > 20 det dan brady SPO2 $ 74% RR 0
Bayi buka mata spontan, cyanosis perifer Å
Ø Fj kadang naik > 200 – 267 x/menit melakukan cek elektrodis dan kabel posisi baik Fj manual 150 x/menit
Ø Co Dr. SPA lap ku bayi sering apnoe-apnoe dan brady advise terlampir
Ø Memberikan aminophilin via S.pump 14,4 mg OP 2,4 cc dengan pz jln. 0,1 cc/jam
Ø Infuse dan Ca.Gluconas aminopilin stop sementara spul pz
Aminopfusin pead seri I tahap 2 6 cc OP DS % 6 cc jln 3 cc /jam
Ø Bayi apnoe di rangsang taktil nafas spontan lagi
Ø Aminofusin pead selesai dan dspul pz infuse cab ca.Gluconas dan aminopilin di jalankan lagi 4 Tpm
Memberikan terapi injeksi gastridin 1,5 mg dan dexa 0,5 kg
Ø Menyeka bayi dengan air hangat dan mengolesi seluruh tubuh dengan minyak telon dan mengganti pampers serta linen baru. Bayi BAK belum BAB sejak lahir
Ø Observasi mencatat intake dan output /24jam
Intake inf        : 62 cc /24 jam        out BAK    : 130 cc / 24 jam
Aminopead     : 24 cc /24 jam        FB              : (-) 35,9 cc / 24 jam
Ca Gluconas    : 2,7 cc/24 jam        Urine          : 4,5 cc/kg BB/jam
Aminopilin      :  /24 jam
Ø Petugas lab mengambil sampel darah

Ø Bayi masih sesak cyanosis perifer berkurang, retraksi dada Å, RR +/+
SPO2 90-95%  FiO2 $ 95%  S : 36,4oC Fj 223 x/menit  RR 70 x/menit
Ø Observasi Vs Pj 201 x/menit SPO2 88-91%  RR 90 x/menit
Ø Melaksanakan oral hygiene dengan candistia dan air hangat daya hisap (-)
Ø Co. hsl lab ke Dr. SPA advise terlampir
Ø Infuse D10% ganti D10 0118 drip kcl 2,4 cc jln 4 Tpm
Ø Melakukan colok dubur dengan air hangat dan gliselin bayi BAK + BAB colonial ganti pampers baru
Ø Petugas fisio Tx melakukan rehab
Ø Rehab selesai bayi droling dan malakukan slem keluar lendir kental putih, bayi nangis spontan agak keras dan buka mata spontan
Ø Memberikan tx inj IV obs Fj. 179 – 275 x/menit SPO2 95 – 97%  RR 79 – 87 x/menit
Dr. SPRM visite advise terlampir
fiO2 $ 90% set lain tetap

3-1-2012
Jam
12.30 WIB


13.30 WIB


14.00 WIB
14.45 WIB
15.00 WIB



17.00 WIB
17.30 WIB
18.00 WIB
19.00 WIB
19.30 WIB

20.55 WIB

22.55 WIB


24.00 WIB
01.30 WIB

04.00 WIB
04.30 WIB
05.00 WIB

05.30 WIB

06.00 WIB



06.30 WIB

Ø Bayi nangis spontan keras mulut kecemut-kecemut mulut dibasahi dengan D5 % DH pelan sekali
Melakukan Tes OGT masuk lambung dan di retensi (-), member Pasi 1cc/OGT
Ø Infus faminophilin dan Ca Gluconas di stop sementara dan dispul Pz jln. Aminofusin pead 6 cc: OP D5% 6 cc jln 3 cc/jam (seri II tahap I)
Ø Observasi SPO2 91 – 95%  IF SIPAP FiO2 $ 85% Seting lain tetap
Ø Dr. SPA visite advise terlampir
Ø Melakukan perawatan bayi ddengan bayi diseka dan diganti pampers + linen baru mengolesi seluruh tubuh bayi dengan minyak telon, melakukan oral hygiene dengan condistin dan air hangat terdapat lendir dan busa.
Ø Cek lambung ret 1 strep TX oral dimasukkan
Ø Aminofusin pead habis dispul pz infus dan obat dijaalnkan lagi
Ø Memberikan terapi amikasin via s.pump /30 menit
Ø Mulut keluar buih di sekitar keluar lendir 2 cc
Ø Net lambung (-) memberikan Pasi/OGT 2 cc
Mengganti pampers baru setelah bayi BAK
Ø IF CIPAP F1O2 $ 80% seting tap
Fj 160 x/menit RR 80 x/menit   SPO2 96%
Ø Melakukan net udara 22,5 cc Tx oral dimasukkan
Ø Fj $ 68 x/menit   SPO2 89%, bayi drooling dislem keluar kunimng encer 2 cc
Ø Memberikan TX injeksi
Ø Memberikan amino pead 6 cc  D5% 6 cc jln 3 cc/jam via S.pump seri II tahap II infuse dan aminophilin + ca gluconas stop sementara
Ø Ret lagi 24 cc udara diberi pasi/OGT masuk 2 cc
Ø Bayi masih apnoe tanpa dirangsang nafas spontan
Ø Bayi gumoh 5 cc dan di slem keluar cairan hijau kekuningan kental + 5 cc bayi nangis spontan keras
Ø Aminopead habis infuse dan ca gluconas + aminophilin dijalankan lagi 3 Tpm memberikan terapi injeksi
Ø Bayi diroling Å, dislem keluar + 2 cc jernihkan kuningan. Dilakukan oral hygiene DH (-), sesak Å cyanosis Å berkurang, tonus otot baik gerak mulai aktif, tangis spontan keras mulai sering, retraksi dada Å RH +/+
Ø Cek GDA 124 mg/dl  BBS 1050 gr
Intake inf        : 52 cc                    out BAK    : 120 cc / 24 jam
Min                  : 14,5 cc                 Slem           :   / 24 jam
Pz                    : 8,5                        FB              : (-) 21,8 cc/24 jam
Aminopead     : 24 cc
Aminokasin     : 4 cc
Ca-gluco          : 4,8 cc
Aminopilin      : 2,4 cc = 11,2 cc
Ø Bayi masih dalam perawatan
Ø Terapi dilanjutkan semua

Diposting oleh di

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Langganan: Posting Komentar (Atom)